PESQUISA DE MEDICAMENTOS
Favor devolver preenchido:
Dia --------/----------/------------
Nome:
_________________________________________________________________
Data de nasc.:
_________________ Tipo de OI:
_______________ Sexo:___________
Estado
____________________ Município _______________
Bairro: _______________
Cep. ______________________ Tel. ______________________________________
Recebe infusão com
Pamidronato? ( )
Sim ( ) Não
De que forma:
Gratuita ( ) Comprada ( )
judicializada ( )
Compartilhada ( )
Em qual hospital?
_______________________________
Toma Alendronato? ( )
SIM ( ) Não
Qual:
_____________________________
Toma
Risedronato? ( ) SIM
( ) Não Qual: _____________________________
Toma Zonedronato? ( )
SIM ( ) Não
Qual: _____________________________
Toma outra
medicação? ( ) SIM
( ) Não Qual: _____________________________
Se já tomou e
parou, informar nome e porque parou:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quanta vez já fez
a infusão com o Pamidronato? _____________
Como é a infusão:
( ) de 2 em 2 meses ( ) de 3
em 3 meses ( ) de 4 em 4 meses
(
) de 6 em 6 meses
Como é a
internação para aplicação do medicamento? (
) 1 dia ( )
2 dias ( ) 3 dias
Quando iniciou o
tratamento? (data da 1ª doce ou comprimido)
_____/ _____ / _______
Toma algum
suplemento de cálcio, atualmente? __________
Se toma cálcio,
com que intervalo de tempo (em horas )
das refeições ? __________
Toma vitamina D?
__________________
Toma sol
diariamente pela manhã ou ao final da Tarde? (
) manhã ( ) tarde
( ) manha e tarde
( ) não tomo sol.
( ) não tomo sol.
Faz atividade
física com freqüência? ( ) Sim
( ) Não
Qual ou quais: ______________________________
Faz: Fisioterapia
( )
Natação ( )
Hidroterapia ( ) Pilates ( )
Yoga ( )
Ballet ( ) Dança ( ) Caminhada ( )
Ballet ( ) Dança ( ) Caminhada ( )
Em quantos dias e
em quantas horas por dia?______________________________
Se alimenta bem, fazendo todas as refeições
diária , incluindo a ingestão de alimentos nutritivos ? _______
Observou algum
tipo de mudança, após o uso do medicamento? _______
Se SIM, descreva-as ? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Marque com um X
na(s) característica(s) que observou, após o uso do medicamento.
1-
Diminuição das dores
2-
Diminuição de fraturas
3-
Maior mobilidade
4-
Aumento de estatura
5-
Aumento de peso
6-
Aumento de pelos
7-
Maior apetite
8-
Nenhuma observação a registrar
Percebeu algum
efeito colateral após o uso do medicamento?____ Qual?
_______________________________________
Quanta fratura já
teve até hoje? _______
Quanto tempo esta
sem fratura? __________
Depois de
preenchido você pode encaminhar por:
e-mail anoi.osteogenesis@gmail.com
e-mail fátima.benincaza@gmail.com
WhatsApp (21) 999628281
É muito importante
o preenchimento desse formulário, precisamos conhecer para reivindicar, quanto
mais informações melhor será o tratamento das pessoas com OI no Brasil. Ajude o
preenchimento das pessoas que não tem acesso a Internet.
Juntos faremos melhor!!!
Diretoria da ANOI.