Notas do Dr. Emilio Roldan

Notas do Dr. Emilio Roldán sobre Osteogênesis Imperfecta

Estas notas a respeito do modo pelo qual se dá o processo da Osteogênesis Imperfecta nos ossos foram postadas pelo Dr. Emilio Roldán na lista de Osteogênesis, administrada por Maria Barbero. Ele autorizou que eu traduzisse seu texto para o português, a fim de divulgá-lo no Brasil.

Qualquer problema advindo de eventuais erros que possam gerar uma má

compreensão do texto deve ser atribuída exclusivamente a mim Ao Dr. Roldán,meu muito obrigada. Rita Amaral

"Olá a todos,

Nas últimas semanas estive lendo as mensagens de todos vocês, certamente comovedoras, e me parece q posso contribuir modestamente, enviando informação geral.  Para isto, estou preparando para vocês algumas notas que pouco a pouco irei distribuindo.

A questão de informação me preocupa especialmente, porque a O.I. é  uma enfermidade muito rara, cujo conhecimento é pouco difundido, e ele compromete um bom diagnóstico e tratamento. Vocês devem ter notado, nesta rede mesmo, que uma mesma pergunta pode receber opiniões diversas. Não é preciso desanimar. É preciso organizar-se.

Bem, aqui vai a primeira nota, com meus melhores desejos.

Nota I.

Que benefício se pode obter como pamidronato em O.I.?

O pamidronato é um medicamento que se utiliza já ha alguns anos para tratar varias enfermidades dos ossos. Entre elas a osteoporose, que é uma predisposição maior que têm certas pessoas  a sofrer fraturas

espontaneamente ou diante de pequenos golpes. Pertence [o pamidronato]  à  família de produtos conhecidos como bisfosfonatos.

A Argentina foi o primeiro país do mundo a obter esta medicação, em 1987, e também foi possível consegui-la muito cedo na  Holanda, razão pela qual ambos os países possuem muita experiência nos tratamentos com pamidronato.

Em outros países, estes produtos não estão disponíveis ou existem alguns similares de aparecimento muito recente, razão pela qual a informação que os médicos têm sobre estes medicamentos é muito desigual. Nos Estados Unidos, por exemplo, só se dispõe de injetáveis, motivo pelo qual os médicos de lá não têm experiências com os comprimidos que se toma por via oral. De modo que não se deve estranhar que alguns médicos não os conheçam bem ou não compreendam suas propriedades, ou até mesmo que o confundam com preparações distintas.

Também deve-se compreender que alguns experts em ossos e em bisfosfonatos não têm experiência certa em O.I., o que não é de estranhar, devido à raridade da O.I., e por isso é provável que não conheçam especificamente o uso de pamidronato em O.I., ainda que utilizem esse tipo de medicação em muitas outras indicações.

O pamidronato tem a propriedade de “grudar-se” ao osso e de não acumular-se em nenhum tecido brando (coração, rim,  pulmão, fígado, cérebro, etc.).

Todo o pamidronato que não se depositou no esqueleto é eliminado do

organismo poucas horas depois de ter  sido injetado ou tomado por boca. Por isso, é uma medicação considerada muito segura pelas autoridades sanitárias, já que é difícil que provoque mal estar secundário (em outra nota lhes falarei  sobre os efeitos adversos e como evitá-los).

No osso, o pamidronato se concentra nos locais de destruição ou troca do mineral e paralisa a célula que literalmente come o osso (e que se chama osteoclasto). O pamidronato não afeta adversamente a  célula que mineraliza o osso (e que se chama osteoblasto). Pelo contrário, estudos muito recentes indicam que até poderia melhorar a vitalidade da mesma. O  bem conhecido é que, ao cabo de certo tempo de tratamento, consegue-se alcançar  um balanço positivo a favor do aumento de mineral em todo o esqueleto. Por isso o osso se calcifica mais e se pensa que isso ajuda a torná-lo mais forte. Mas a questão não é tão simples e em conseqüência, os resultados podem variar.

Como veremos, o tipo de O.I, o tipo de metabolismo ósseo, o período de crescimento do paciente, o grau de mobilidade do mesmo, sua alimentação etc. são fatores que fazem com que a experiência com pamidronato em uma criança não seja igual à de outra.

Para entender isto um pouco melhor, é preciso explicar como funcionam os ossos na O.I. e como se pensa que ajuda em cada caso o pamidronato. Penso que o seguinte pode lhes interessar saber:

A O.I. tem três problemas ósseos que devem ser resolvidos. Dois são de natureza metabólica e um de tipo estrutural.

1. O primeiro problema metabólico é que o osso da pessoa com O.I. fabrica uma matriz de pouca qualidade e por isso os cristais não se aderem em quantidade e forma suficiente. Podemos imaginar o osso na O.I. como se fosse uma parede cujo cimento é muito brando e torna difícil a adesão firme dos ladrilhos. Portanto tem baixa densidade mineral (poucos ladrilhos).

2. O segundo problema metabólico é que no interior do esqueleto existe um sistema sensor que serve para adequar a qualidade dos ossos às  forças a que são submetidos (por exemplo a sustentar o próprio peso do corpo). Quer dizer que, por este mecanismo, normalmente se constrói “uma parede” de força exata para o uso que se lhe dá.  Na O.I. este sistema (chamado mecanostato)  se d conta de que a matriz mineral é pobre e trata de trocá-la  por uma nova. Mas a nova volta a ser pobre. E ela é trocada outra vez e outra vez. Este processo termina por desgastar ainda mais a matriz mineral, fazendo-a perder cálcio (em medicina, chamamos este processo de  “recâmbio  metabólico elevado” e os médicos o identificam medindo

produtos bioquímicos do osso nas análises de urina ou sangue).

3. O problema de estrutura. Ao mineralizar o osso durante o crescimento, a matriz óssea bem calcificada pode fazer funcionar bem seu mecanostato e por ação dos músculos que movem o osso este se desenvolve e adquire força progressivamente. As crianças com O.I. têm uma matriz com pouco cálcio e que metabolicamente pode se “mover” muito. Nestas condições a atividade do mecanostato não pode ser aproveitada para formar um osso forte (uma boa parede). E  portanto, esta estrutura não resiste às forças que se aplicam

sobre ele [osso]. Assim acontecem as fraturas. Como se vê, a O.I. é um ciclo vicioso de problemas metabólicos e de estrutura.

Se puderam seguir a explicação anterior, agora vou comentar com vocês como se pensa que atua o pamidronato e logo lhes resumirei quais são os efeitos clínicos que realmente se certificou até o momento.

Ao inibir o osteoclasto (a célula comedora de osso), o pamidronato freia todo o processo de contínua substituição de matriz mineral. Isso ja acontece desde a primeira injeção ou a primeira cápsula que se tome. Com isso  corrige o problema metabólico #2. Sob os efeitos do pamidronato, a substituição do osso é mais moderada e dá chances de que se possa evitar a perda de cálcio. Com o tempo, também se ganha mineral compensando (ainda que sem corrigir) o problema metabólico #1.  Ao ter o metabolismo controlado, e  a matriz mineral melhor mineralizada por efeito do pamidronato, pensa-se que o mecanostato pode chegar a reagir melhor.

Se se aproveitar o tratamento com pamidronato para simultaneamente mover os músculos desde dentro (pela medicação) e desde fora (a vontade do próprio paciente) isto ajudará a  construir um osso cada vez mais forte.

Pelos motivos acima comentados se está administrando  pamidronato na O.I. O medicamento não cura, mas controla em parte o metabolismo de modo a  ajudar o osso a se tornar mais resistente a fraturas.

As primeiras crianças com O.I.foram  tratadas na década de 80, com

pamidronato oral. Ali se demonstrou que efetivamente este composto aumenta a densidade mineral dos ossos, não afeta o crescimento, as vértebras aumentam de tamanho, controla o metabolismo de substituição e a perda de cálcio dos ossos. Alguns investigadores crêem que se produz uma tendência a sofrer menos fraturas mas não o podem certificar porque, para isso, seria necessário estudar muitos casos. Fica pendente a questão sobre se o osso se fortalece realmente ou não.

Em  algumas poucas crianças, fizemos estudos com técnicas mais sofisticadas (tomografía quantitativa) e comprovamos que a mineralização que o pamidronato produz é boa, embora a resistência do osso não melhore na mesma proporção, porque continua sendo pobre o fator estrutural. É claro que este não pode ser melhorado simplesmente por uma medicação. Sem embargo, a expectativa de produzir melhoras na resistência pode crescer significativamente ao se combinar tratamentos de pamidronato com exercícios físicos programados.  Isso quer dizer que no presente, não se pode afirmar

que o pamidronato evitar 100% das fraturas, mas que melhoram as condições do osso para que as fraturas não sucedam. Pode-se dizer que estamos caminhando mas que ainda não atingimos o objetivo."

Numa próxima nota comentarei com vocês sobre os efeitos colaterais e

contra-indicações. Também incluirei citações bibliográficas para que possam consegui-las e fazê-las chegar a seus médicos. Já conhecem a recente publicação de Horacio Plotkin, que até o momento é a mais completa.

Informar-se, em O.I, é a  chave (também estou preparando para vocês uma nota de como informar-se sem confundir-se).

Até breve.

Dr. Emilio J.A. Roldán "Gador S.A. - Dirección Médica"