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Convites : Wishbone Day - 2018 - Brasil

Written By Fatima Santos on sexta-feira, 27 de abril de 2018 | 07:34

06 de maio - Dia Internacional da Osteogênese Imperfeita - Wishbone day




  Rio de Janeiro






Espírito Santo







Rio Grande do Sul







Paraná





O que é o Dia Internacional da OI?
É um dia em que as comunidades de OI em todo o mundo se juntam para divulgar a Osteogênese Imperfeita. É celebrado a 6 de Maio. No dia Internacional da OI celebramos a vida com Osteogênese Imperfeita.


O que é a Osteogênese Imperfeita (OI)?
A OI é uma doença rara de origem genética que provoca grande fragilidade óssea. Por isso, a OI também é conhecida pela “doença dos ossos frágeis ou de vidro”. Uma pessoa com OI pode ter várias dezenas ou mesmo centenas de fraturas durante a sua vida.


Porque é que o Dia Internacional da OI é importante?
-  A divulgação faz a diferença
- É importante esclarecer mitos acerca de como viver com OI
-  Despertar consciências melhora a vida daqueles que vivem com a OI
-  Passamos um dia divertido passando uma mensagem importante


Como pode colaborar com o Dia Internacional da OI?
Veste de AMARELO no dia 6 de Maio
Usa uma flor amarela no cabelo ou uma gravata amarela
Apoia e participa nas iniciativas da tua Associação
Promove o Dia da OI através da tua escola ou das redes sociais
Faz uma FESTA da OI em tua casa
Envolve a tua família e os teus amigos na festa
Tira fotos e partilha-as com outras pessoas através do site do “Wishbone Day”

Exercite-se para ter ossos saudáveis

Written By Fatima Santos on segunda-feira, 16 de abril de 2018 | 13:01


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Exercite-se para ter ossos saudáveis
O exercício em qualquer idade é vital para os ossos saudáveis ​​e é essencial para a prevenção e tratamento da osteoporose. Exercício não só melhora a saúde óssea, mas também aumenta a força muscular, coordenação e equilíbrio e ajuda a melhorar a saúde geral.


Por que você tem que se exercitar?
Ossos, assim como os músculos, são tecidos vivos que respondem ao exercício e se tornam mais fortes. Em geral, mulheres e homens jovens que se exercitam regularmente atingem uma densidade óssea mais alta (o nível mais alto de força e consistência óssea) do que aqueles que não se exercitam.
O exercício físico nos permite manter a força muscular, a coordenação e o equilíbrio, o que, por sua vez, ajuda a prevenir quedas e fraturas. Isto é especialmente importante para os adultos mais velhos e para as pessoas que foram diagnosticadas com osteoporose.


O melhor exercício para fortalecer os ossos
O melhor exercício para os ossos é o que requer suportar o próprio peso. Este tipo de exercício faz um esforço para trabalhar contra a gravidade. Exemplos desses exercícios são: levantar pesos, caminhar, caminhar, correr, subir escadas, jogar tênis e dançar. Por outro lado, exercícios que não exigem o apoio do peso da pessoa são nadar e andar de bicicleta. Mesmo que esses exercícios ajudem a fortalecer e manter músculos fortes e reduzir o risco de doenças cardiovasculares, eles não são os mais eficazes no fortalecimento dos ossos.


Eficácia   Fortalecimento dos ossos.
Preste atenção ao seu corpo. Ao iniciar uma rotina de exercícios, você pode sentir dor e desconforto nos músculos, mas não deve ser muito doloroso ou durar mais de 48 horas. Se isso acontecer, você pode estar tentando muito e precisa diminuir a velocidade. Pare de se exercitar se sentir qualquer dor ou desconforto no peito e verifique com seu médico antes do próximo treino.
Se você tem osteoporose, é importante perguntar ao médico quais atividades são seguras para você. Se você tem baixa densidade óssea, os especialistas recomendam proteger a coluna e evitar exercícios ou atividades que causem flexão ou torção posterior. Além disso, você deve evitar fazer exercícios de alto impacto para reduzir o risco de fraturar um osso. Você também pode consultar com um especialista em exercício para ensinar-lhe como avançar adequadamente suas atividades, para alongar e fortalecer os músculos de forma segura, e corretos hábitos de má postura. Um especialista em exercício físico deve ter um diploma em fisiologia do exercício, educação física, fisioterapia ou uma especialidade similar. Certifique-se de perguntar se você está familiarizado com as necessidades especiais de pessoas com osteoporose.


Lembre-se de que o exercício é apenas parte de um regime para a prevenção ou tratamento da osteoporose. Como uma dieta rica em cálcio e vitamina D, o exercício ajuda a fortalecer os ossos em qualquer idade. Mas é possível que uma boa nutrição e exercícios não sejam suficientes para deter a perda de densidade óssea causada por condições médicas, menopausa ou certos hábitos, como o uso de tabaco e o consumo excessivo de álcool. É importante conversar com seu médico sobre a saúde de seus ossos. Pergunte se você é um candidato para um teste de densitometria óssea. Se a densitometria mostrar uma baixa densidade óssea, pergunte quais medicamentos podem ajudar a manter os ossos saudáveis ​​e combater a osteoporose.


Última revisão2015-05
Fonte:https://www.bones.nih.gov/health-info/bone/espanol/salud-hueso/bone-exercise-espanol






Conduta anestésica em criança com osteogênese imperfeita e hemorragia epidural

Conduta anestésica em criança com osteogênese imperfeita e hemorragia epidural

Mehmet Ali ErdoğanI; Mukadder SanlıI; Mehmet Ozcan ErsoyII
IMédico; Professor Assistente de Anestesiologia, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Inonu University School of Medicine, Malatya, Turquia
IIMédico; Professor de Anestesiologia, Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Inonu University School of Medicine, Malatya, Turquia

Correspondência paradrmalierdogan@gmail.com



RESUMO
Osteogênese imperfeita (OI) é o resultado de uma mutação genética que causa a formação defeituosa ou insuficiente de colágeno. OI pode causar várias complicações anestésicas por causa do manejo difícil das vias aéreas, da presença de deformidade da coluna vertebral, de doenças respiratórias, anomalias cardíacas, distúrbio da função plaquetária, risco de hipertermia maligna, invaginação bacilar, deformidades ósseas e distúrbios metabólicos. A abordagem anestésica de pacientes com OI deve ser feita com cautela, por causa do risco de certas complicações respiratórias. Esses riscos são causados por deformidade do tórax, fraturas ósseas durante o movimento ou mudança de posição, fraturas mandibulares e cervicais relacionadas à intubação, intubação difícil e hipertermia maligna. As técnicas anestésicas com o uso de anestesia venosa total (AVT) e máscara laríngea são adequadas para o manejo de paciente pediátrico com OI. No entanto, essas técnicas ainda não foram mencionadas como úteis em relatos de casos neurocirúrgicos. Neste estudo, apresentamos o uso de AVT e máscara laríngea ProSeal (MLP) em uma criança com OI e hemorragia epidural. Concluímos que a MLP e a AVT podem ser usadas com segurança no manejo anestésico de pacientes com OI e problemas anestésicos graves.
Unitermos: DOENÇAS, Óssea; EQUIPAMENTOS, Máscara laríngea; Osteogênese Imperfeita; Hematoma Epidural Craniano; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Geral, venosa.


Introdução
Osteogênese imperfeita (OI) é uma doença hereditária do tecido conectivo que se desenvolve dependendo da mutação no gene do colágeno tipo I. Cerca de um em cada 30 mil nascimentos manifesta essa doença 1. Lesão óssea primária é caracterizada pela ausência de ossificação endocondral normal. Como resultado, os ossos se tornam muito frágeis. Além de ossos frágeis, o paciente pode apresentar anomalias dentárias, distúrbios auditivos, esclera azulada, macrocefalia, cifoescoliose, distúrbio da função plaquetária, disfunção respiratória por causa da deformidade torácica, distúrbios metabólicos e problemas de crescimento 1,2. Os casos de OI geralmente requerem cirurgia ortopédica por causa da fratura óssea. Embora uma relação direta entre OI e hipertermia maligna ainda não tenha sido comprovada, sintomas e achados de hipertermia maligna foram observados em caso de OI sob anestesia geral 3. O manejo anestésico de pacientes com OI deve ser feito com cautela, por causa dos riscos de complicações respiratórias causadas por deformidade torácica, fraturas ósseas durante o movimento ou mudança de posição, fraturas mandibulares e cervicais relacionadas à intubação, intubação difícil e hipertermia maligna. Neste estudo, relatamos o uso de anestesia venosa total (AVT) e máscara laríngea (ML) ProSeal (MLP) em uma criança com OI e hemorragia epidural.

Relato de caso
A cirurgia foi planejada para o caso de uma menina de sete anos e 10 kg, que se apresentou com hematoma epidural. Os pais eram parentes de terceiro grau e não detectamos patologia na família. Ao exame físico, a paciente apresentou atraso acentuado de crescimento, deformidades ósseas nas extremidades superiores e inferiores, por causa de fraturas antigas, escoliose e deformidade torácica (Figura 1). Os movimentos da cabeça e do pescoço eram limitados com classificação III de Mallampati. A paciente estava agitada, com escore 15 na escala de coma de Glasgow. Exames pré-operatórios mostraram normalidade para hemograma completo, coagulograma, bioquímica e gasometria, além de hemoglobina 10,2 g.dL-1. Tomografia computadorizada mostrou hematoma epidural na região parietal direita (Figura 2).






Levando em consideração o desenvolvimento de hipertermia maligna durante a preparação anestésica da paciente, soluções intravenosas de dantroleno sódico, bicarbonato de sódio e plasma fresco foram preparadas. Consideramos a monitoração pelo índice biespectral para determinar a profundidade da anestesia; porém, esse não foi usado porque a paciente seria operada na região parietofrontal. Evitamos o uso de agentes que poderiam desencadear hipertermia maligna, tais como halotano, enfiurano e succinilcolina. Propofol e remifentanil foram preparados para AVT. Preparamos MLP de vários tamanhos (PLMA, Laryngeal Mask Company, Henleyon-Thames, UK).
A paciente foi levada sem medicação pré-anestésica à sala de cirurgia, onde foi instalado eletrocardiograma, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e monitoração da temperatura retal. Os registros foram: SpO2 96%; frequência cardíaca 132 bpm; pressão arterial não invasiva 90/57 mmHg e temperatura retal 36,8 ºC. Após cinco minutos de préoxigenação, a anestesia foi induzida com propofol (2,5 mg.kg-1) e remifentanil (1 µg.kg-1); o anestesiologista inseriu uma MLP nº 1,5 enquanto segurava cuidadosamente a cabeça da paciente em posição neutra para não danificar os dentes mandibulares. Após aspiração gástrica através do tubo de drenagem da MLP com uma sonda nasogástrica, uma sonda esofágica foi fixada para medir a temperatura do esôfago coincidente com a temperatura retal. A anestesia foi mantida com infusão de propofol (4 mg.kg-1.h-1) e remifentanil (0,25 µg.kg-1.min-1). As doses de propofol e remifentanil foram aplicadas de acordo com os parâmetros hemodinâmicos da paciente e variaram entre 4-10 mg.kg-1.h-1 e 0,25-0,5 µg.kg-1.min-1, respectivamente.
A anestesia foi mantida com uma mistura de 50% de O2 e 50% de ar. Usamos o modo de ventilação intermitente sincronizada com baixo volume corrente para evitar fratura do osso peitoral. As temperaturas, esofágica e retal, variaram entre 36-37,1ºC durante a cirurgia, que durou cerca de 120 minutos. Transfundimos 100 mL de hemácias com uma hemorragia total de 100 mL durante o período intraoperatório. A saturação não ficou abaixo de 97% durante a operação e frequência cardíaca e pressão arterial variaram em ± 20% de seus respectivos valores pré-cirúrgicos. Administramos paracetamol por via intravenosa 15 minutos antes do fim da cirurgia. A gasometria arterial feita no fim da operação estava normal: SpO2 100%; frequência cardíaca 116 bat.min-1; pressão arterial não invasiva 87/63 mmHg; temperatura retal 36,4ºC. Retiramos a MLP após desinfiar o manguito, pois a paciente apresentava respiração espontânea e refi exos protetores das vias aéreas adequados. A paciente foi levada para a unidade de terapia intensiva.

Discussão
Osteogênese imperfeita (OI) é o resultado de uma mutação genética que causa a formação defeituosa ou insuficiente de colágeno. OI pode causar várias complicações anestésicas por causa da dificuldade de manejo das vias aéreas, presença de deformidade da coluna vertebral, doenças respiratórias, anomalias cardíacas, distúrbio da função plaquetária, risco de hipertermia, invaginação bacilar, deformidades ósseas e distúrbios metabólicos 4.
No período perioperatório, o manejo dos pacientes com OI deve ser cuidadoso durante o transporte, a colocação e o posicionamento na mesa de operação; as partes sob pressão devem ser apoiadas em almofadas macias. Ossos extremamente frágeis podem causar morbidade perioperatória. Fraturas do pescoço e da mandíbula podem ocorrer durante a laringoscopia por causa da extensão excessiva do pescoço. Fasciculações induzidas por succinilcolina podem causar fraturas. Cifoescoliose e deformidades torácicas podem restringir os movimentos do pescoço e dificultar a visualização da laringe. O risco de perda dentária em pacientes com dentinogênese imperfeita é alto. Recomendamos a identificação pré-operatória de anomalias orais e dentárias e o uso de protetores bucais para proteger os dentes desses pacientes 2.
O uso de MLP para controle das vias aéreas de casos de OI é preferido para evitar complicações que podem surgir durante a intubação traqueal5,6. MLP pode prevenir possíveis fraturas ósseas causadas pelo movimento e pela extubação em plano anestésico 5. Usamos uma MLP em nossa paciente com traumatismo craniano, considerando as complicações que poderiam surgir durante a intubação e extubação. Conseguimos evitar a ativação simpática que poderia ocorrer com a intubação endotraqueal e obtivemos uma via aérea segura sem qualquer complicação.
A intubação com fibra óptica parece ser um método de preservar as vias aéreas. Outros métodos para manter a imobilidade da coluna cervical durante a intubação incluem o uso de uma máscara laríngea ou de um estilete 4. A intubação traqueal através da máscara laríngea pode ser mais segura para preservar as vias aéreas durante a neurocirurgia. Contudo, a máscara laríngea pode ser uma abordagem alternativa para neurocirurgia.
Porsborg e col. 3 acreditam que um paciente submetido à anestesia geral com barbitúricos, fentanil, pancurônio e óxido nitroso desenvolveu hipertermia maligna. No entanto, os autores relataram que o teste de contratura in vitro feito posteriormente estava normal. Os autores concluíram que a condição hipermetabólica observada por eles em pacientes com osteogênese imperfeita é resultante de mecanismos desconhecidos diferentes de hipertermia maligna. Em um estudo retrospectivo dos efeitos de vários métodos de anestesia na temperatura corporal intra e pós-operatória de pacientes com osteogênese imperfeita, Fulderer e col. 7 observaram queda de temperatura corporal no grupo submetido à AVT, enquanto as temperaturas corporais do grupo submetido à anestesia com enfiurano aumentaram. Por outro lado, Santo e col. 6 relataram que não houve aumento de temperatura em pacientes submetidos à anestesia com sevofiurano. AVT e aplicação de ML foram relatadas como métodos seguros em termos de hipertermia maligna e complicações traumáticas 5,8,9.
A conduta anestésica com o uso de AVT e máscara laríngea é adequada para cuidar de pacientes pediátricos comOI5,6,8,9; porém, essas técnicas ainda não foram mencionadas como úteis em relatos de casos de neurocirurgia. Não observamos complicação durante ou após a aplicação de MLP no caso de nossa paciente com OI e hemorragia epidural, na qual aplicamos AVT. Também não observamos hipertermia intra ou pós-operatória ou condição hipermetabólica.
Em conclusão, ML e AVT podem ser usadas com segurança no manejo anestésico de pacientes com OI e problemas anestésicos graves.

Referências
1. Bissonnette B, Luginbuehl I, Marciniak B, Dalens B - Osteogenesis imperfekta, syndromes. 1st ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2005;618-621.         [ Links ]
2. Baum VC. O'Flaherty JE - Anesthesia for genetic, metabolic, and dysmorphic syndromes of childhood. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2007;283-285.         [ Links ]
3. Porsborg P, Astrup G, Bendixen D, Lund AM, Ording H -Osteogenesis imperfekta and malingnant hyperthermia. Is there a relationship? Anaesthesia. 1996;51:863-865.         [ Links ]
4. Oakley I, Reece LP - Anesthetic implications fort the patient with osteogenesis imperfecta. AANA Journal. 2010;78:47-53.         [ Links ]
5. Ogawa S, Okutanı R, Suehıro K - Anesthetic management using total intravenous anaesthsia with remifentanil in a child with osteogenesis imperfecta. J Anesth. 2009;23:123-125.         [ Links ]
6. Santos ML, Anez C, Fuentes A, Mendez B, Perinan R, Maria R - Airway management with ProSeal LMA in a patient with osteogenesis imperfecta. Anesth Analg. 2006;103:794.         [ Links ]
7. Fulderer S, Stanek A, Karbowski A, Eckardt A - Intraoperative hyperpyrexia in patients with osteogenesis imperfecta. Z Orthop ıhr Grenzgeb. 2000;138:136-139.         [ Links ]
8. Kostopanagiotou G, Coussi T, Tsaroucha N, Voros D - Anaesthesia using a larygeal mask airway in a patient with osteogenesis imperfecta. Anaesthesia. 2000;55:506.         [ Links ]
9. Karabıyık L, Parpucu M, Kurtipek O - Total intravenous anaesthesia and the use of an intubating laryngeal mask in a patient with osteogenesis imperfecta. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:618-619.         [ Links ]


Correspondência para:
Mehmet Ali Erdoğan
Inonu University, School of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation
Malatya, Turkey
E-mail: drmalierdogan@gmail.com

Submetido em 5 de junho de 2012.
Aprovado para publicação em 16 de julho de 2012.



Recebido do Departamento de Anestesiologia e Reanimação, Inonu University School of Medicine, Malatya, Turquia.

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Hipertemia maligna - Impacto no manejo anestésico em Osteogênese Imperfeita

Resultado de imagem para Dantrolene

Hipertemia maligna - Impacto no manejo anestésico em Osteogênese Imperfeita

Atenção: A incidência é maior que na população em geral. Não tem como saber. Tem que ter um remédio próprio para tratar quando ocorre.     Chama "Dantrolene" É mas frequente em pacientes com Osteogênese Imperfeita e Distrofia Muscular.





A hipertemia maligna também tem sido descrita em pacientes com Osteogênese Imperfeita, normalmente durante indução anestésica com barbitúricos, fentanil, pancrutônico e óxido nítrico.


No Livro" Fundamentos de anestesiologia clínica" o autor Gerardo Rodrigues, em um de seus capítulo tem uma lista de doenças raras , entre elas a Osteogênese Imperfeita, como doença coexistentes que causam impacto no manejo anestésico.
Hipertermia maligna é uma elevação da temperatura do corpo potencialmente fatal que normalmente resulta da resposta hipermetabólica ao uso concomitante de relaxante muscular despolarizante e anestésico geral inalante e volátil. As manifestações podem incluir rigidez muscular, hipertemia, taquicardia, taquipneia, rabdomiolise e acidose metabólica e respiratória. O diagnóstico é clínico; pacientes em risco podem ser avaliados para verificar sua suscetibilidade. Os tratamentos mais prioritários são resfriamento rápido e medidas de suporte agressivas.


O relaxante muscular geralmente envolvido é succinilcolina; o anestésico inalante é, com mais frequência, halotano, embora outros (p. ex., isoflurano, sevoflurano, desflurano) também possam estar. Em muitos pacientes, essa combinação de drogas causa reação similar à distrofia muscular e miotonia.


Os mecanismos podem envolver potenciação induzida por anestésico da saída de Ca do retículo sarcoplásmico do músculo esquelético em pacientes suscetíveis. Como resultado, as reações bioquímicas induzidas por Ca são aceleradas, causando várias contrações musculares graves e elevação da taxa metabólica.

Complicações: Hipertassemia, acidose metabólica ou respiratória, hipocalcemia e rabdomiólise com elevação de creatina fosfoquinase e mioglobinemia podem ocorrer, assim como anormalidades de coagulação (particularmente coagulação intravascular disseminada [CID]). Em pacientes mais velhos e naqueles com comorbidades, CID pode aumentar o risco de morte.

Sinais e sintomas: A hipertermia maligna pode se desenvolver durante anestesia ou no início do período pós-operatório. A apresentação clínica varia de acordo com as drogas usadas e a suscetibilidade do paciente. O primeiro sinal é rigidez muscular, especialmente no maxilar, seguido de taquicardia, outras arritimias, taquipneia, acidose, choque e hipertermia. A temperatura é normalmente 40°C e pode ficar extremamente alta (i. e., superior a 43°C). A urina pode parecer marrom ou sangrenta, caso tenha ocorrido rabdomiólise e mioglobinúria.



Diagnóstico

Avaliação clínica
Testes para complicações
Teste de suscetibilidade para pessoas com risco


O diagnóstico é suspeitado pela aparência dos sinais e sintomas típicos de 10 min a, ocasionalmente, várias horas após a anestesia inalante ter sido aplicada. O diagnóstico precoce pode ser facilitado pelo pronto reconhecimento da rigidez maxilar, taquipneia, taquicardia e aumento do CO2 expirado.


Não há testes confirmatórios imediatos, mas os pacientes devem ser testados para complicações, incluindo eletrocardiograma, testes sanguíneos (hemograma com plaquetas, eletrólitos, ureia sanguínea, creatinina, creatina fosfoquinase, Ca, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina, fibrinogênio, dímero D) e teste de urina para mioglobinúria.


Outros diagnósticos devem ser excluídos. Sepsia perioperatória pode causar hipertermia, mas raramente logo após a indução. Anestesia inadequada pode causar aumento do tônus muscular e taquicardia, mas não elevar a temperatura. Crises da tireoide e feocromocitomas raramente se manifestam imediatamente após a indução anestésica.

Teste de suscetibilidade : O teste para suscetibilidade a hipertermia maligna é recomendado para pessoas com risco, tomando por base o histórico familiar de distúrbio ou um histórico pessoal de reação adversa à anestesia geral grave ou incompletamente caracterizada. O teste de contratura ao halotano e cafeína (TCHC) é o mais preciso. Ele mede a resposta de uma amostra do tecido muscular à cafeína e halotano. Esse teste pode ser feito somente em certos centros de referência e requer excisão de cerca de 2 g de tecido muscular. O teste genético tem sensibilidade limitada (cerca de 30%), mas é bem específico; pacientes nos quais a mutação é identificada não precisam de TCHC.



Tratamento

Resfriamento rápido e medidas de suporte
Dantroleno


É importante resfriar os pacientes o mais rápido e efetivamente possível Choque termico para prevenir danos ao SNC e também para dar tratamento de suporte aos pacientes para corrigir anormalidades metabólicas. O resultado é melhor quando o tratamento começa antes da rigidez muscular se tornar generalizada e antes do desenvolvimento de rabdomiólise, hipertermia grave e CID. Dantroleno (2,5 mg/kg IV, a cada 5 min ou conforme necessário, até uma dose total de 10 mg/kg) deve ser dado além das medidas de resfriamento físico normais. Em alguns pacientes, a intubação traqueal, paralisia e coma induzido são necessários para controlar os sintomas e dar suporte. Para controlar agitação, benzodiazepinas IV são administradas em altas doses. Hipertermia maligna tem alta mortalidade e pode não responde à terapia agressiva, mesmo que precoce.

Prevenção: Anestesia local ou regional é preferida à anestesia geral, quando possível. Anestésicos inalantes potentes e relaxantes musculares despolarizantes devem ser evitados em pacientes que tem suscetibilidade. Bloqueadores musculares não despolarizantes são as drogas pré-anestésicas preferidas. Os anestésicos preferidos incluem barbitúricos (p. ex., tiopental), etomidato e propofol. Dantroleno deve estar disponível, se for necessário.


Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/doen%C3%A7as-por-calor/hipertermia-maligna


Solução salina resfriada IV : A importância do rápido reconhecimento e do resfriamento efetivo e vigoroso não pode ser excessivamente enfatizada. São preferíveis métodos de resfriamento que não causem calafrios ou vasoconstrição cutânea, apesar de toalhas contendo gelo picado e imersão em água gelada serem eficazes.


Técnicas de resfriamento: O resfriamento por evaporação é confortável e conveniente, sendo considerado por alguns especialistas o método mais rápido. Durante o processo, os pacientes são continuamente molhados com água e a pele é ventilada e vigorosamente massageada para estimular o fluxo sanguíneo. Uma mangueira vaporizadora e grandes ventiladores são melhores e podem ser utilizados para grupos de pessoas no campo. A água tépida e confortável (p. ex., a 30°C) é adequada, pois a evaporação causa resfriamento; água fria ou gelo não são necessários, embora a imersão em água fria possa, também, ser realizada.



Sacos de gelo aplicados em axilas e virilhas podem ser utilizados, mas não como única medida de resfriamento. Nos casos de risco à vida, recomenda-se envolver literalmente o paciente com gelo, com rigoroso monitoramento, para que haja redução da temperatura central.
Outras medidas: Após a admissão do paciente na UTI, dá-se início à hidratação IV com solução salina a 0,9% como para fadiga por calor ( Fadiga por Calor : Tratamento). Teoricamente, 1 a 2 l de solução salina a 0,9% resfriada a 4°C, como usado em protocolos para induzir hipotermia após ataque cardíaco também pode ajudar no resfriamento. Insuficiência de órgãos e rabdomiólise são tratadas (ver em outro local deste Manual).


Podem ser usados benzodiazepínicos injetáveis (p. ex., lorazepam ou diazepam) para prevenir agitação e convulsões (que aumentam com a produção de calor); convulsões podem ocorrer durante o resfriamento. Pela possibilidade de vômitos e aspiração de conteúdo gástrico, medidas para proteger as vias respiratórias devem ser tomadas. Pacientes muito agitados podem necessitar de paralisia e ventilação mecânica.



Em caso de coagulação intravascular disseminada grave, indica-se plasma fresco e plaquetas. Para prevenir nefrotoxicidade, se houver mioglobinúria, alcaliniza-se a urina com NaHCO3 IV. Sais de Ca podem ser necessários para tratar cardiotoxicidade por hiperpotassemia. Os vasoconstritores usados para tratar hipotensão podem reduzir o fluxo sanguíneo e diminuir a perda de calor. A hemodiálise pode ser necessária. Os antipiréticos (p. ex., paracetamol) não são úteis. Para tratar hipertermia maligna induzida por anestésico, indica-se dantroleno, porém tal medicamento não comprovou ser benéfico em outras causas de grave hipertermia.
Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/doen%C3%A7as-por-calor/choque-t%C3%A9rmico#v1114442_pt








Envolvimento: Neurológicos, cardiovascular, renal, pulmonar e metabólico


OSTEOGÊNESE IMPERFEITA (OI)


1. Definição: A OI é uma doença genética caracterizada por uma massa óssea baixa que envolve, na maioria dos casos, mutação em um dos genes que codificam o colágeno tipo 1 (COLIA1 e COLIA2). A molécula do colágeno tipo I é constituída por duas cadeias α1 e uma cadeia α2, que se entrelaçam formando uma tripla-hélice. O gene que codifica a cadeia α1 está localizado no cromossomo 17, enquanto que o gene que codifica a cadeia α2 fica no cromossomo 7. Os achados clínicos mais comumente encontrados na OI são esclera azul, dentinogenesis imperfecta (DI), fraturas aos mínimos traumas, graus variáveis de baixa estatura, surdez e frouxidão ligamentar. Sua incidência varia de 1 a cada 15.000 a 20.000 nascidos vivos. (6)


2. Classificação: De acordo com Sillence (7)  podemos classificar a OI em 4 tipos, com base na sua apresentação clínica e gravidade da doença.
        Tipo I (Forma leve): Tem padrão de transmissão autossômica dominante (8), seu fenótipo é leve com estatura normal ou próxima ao normal. As fraturas normalmente ocorrem nos primeiros anos de vida, mas costumam diminuir após a puberdade. O envolvimento auditivo é freqüente, e ocorre geralmente em 50% dos indivíduos afetados. A esclera azul está presente desde a infância e permanece azul ao longo de toda a vida. Dentinogenesis imperfecta (DI) também pode esta presente.
       Tipo II (Forma Letal): Na maioria das vezes é causada por uma nova mutação autossômica dominante . A massa óssea está intensamente diminuída e há múltiplas fraturas intra-útero. Além disso, podem apresentar baixo peso ao nascimento, micro ou macrocefalia e catarata. Os pacientes geralmente vão a óbito em decorrência da fragilidade dos arcos costais e hipoplasia pulmonar, por má formação do sistema nervoso central ou por hemorragia cerebral.
      Tipo III (Forma grave): Possui alta prevalência de fraturas ao longo da vida, é o tipo de OI (dentro da classificação de Sillence) mais grave dentre os pacientes que conseguem sobreviver ao período neonatal. Um dos achados clínicos típicos é a presença de face com formato triangular em decorrência do crescimento desproporcional entre o crânio e os ossos da face. A baixa estatura geralmente é secundária a deformidades dos ossos longos de membros inferiores, a fraturas vertebrais, escoliose e deformidade torácica. DI é um achado freqüente mais evidente na primeira dentição. Esclera azul pode estar presente na infância e adolescência e tornar-se mais clara na idade adulta.
     Tipo IV (Forma Moderada): Possui padrão de herança autossômico dominante, geralmente os pacientes têm baixa estatura para a idade e presença de fraturas em menor proporção que o tipo III. Essa forma geralmente tem uma apresentação clínica intermediária entre tipo I e III. Como no tipo III a esclera azul pode estar presente, mas que tende a normalizar com o passar dos anos. DI pode ou não estar presente. De maneira geral, o que se observa na prática é uma grande variedade de apresentações clínicas associadas à fragilidade óssea, na maioria diagnosticada como OI. Como a análise molecular do colágeno tipo I ainda não é um procedimento rotineiro, o diagnóstico desta patologia acaba sendo predominantemente clínico, e muito provavelmente, diferentes doenças acabam sendo rotuladas de OI. Os avanços da biologia molecular confirmaram este fato. Recentemente, foram descritos na literatura três novos tipos de OI: tipo V, VI, VII (9,10,11)  . O interessante nesses novos tipos é que, apesar do fenótipo ser semelhante ao apresentado pelos outros tipos clássicos de OI, não foram encontradas mutações no gene do colágeno tipo I.


3. Quadro clínico: Além dos sinais e sintomas clássicos descritos acima, os pacientes portadores de OI ainda podem apresentar:
       3.1. Envolvimento neurológico: apesar da maioria dos pacientes com OI não apresentarem comprometimento cognitivo, alterações neurológicas podem acompanhar esta síndrome.
A invaginação vértebro-basilar, apesar de ser uma complicação rara, merece atenção por ser potencialmente fatal (15) . Os sintomas mais comuns desta complicação são: cefaléia, disfagia, hiperreflexia, quadriparesia, ataxia, nistagmo e perda auditiva.
Outros achados neurológicos como hidrocefalia, macrocefalia, malformação de Dandy-Walker (malformação do SNC caracterizada por hidrocefalia, ausência parcial ou completa do vermis cerebelar e cisto da fossa posterior, contíguo ao quarto ventrículo) e atrofia cerebral podem ser vistos nesses pacientes.
      3. 2. Envolvimento cardiovascular: Problemas cardíacos podem estar presentes em pacientes com OI. Vetter e col (16) estudando uma série de 127 pacientes com OI durante os primeiros 10 anos de vida, observaram que a presença de malformações cardíacas foi mais freqüente na OI do tipo III do que do tipo IV. Com relação à prevalência de prolapso de mitral, os dados de literatura são controversos. Hortop e col (17) e Vetter e col (18) descrevem uma variação de 3.4% a 6.9%, a qual não difere da encontrada na população geral. No entanto, White e col (19) observaram que a prevalência de prolapso de mitral foi ligeiramente maior na população de pacientes com OI (10%) do que na população geral.
      3. 3. Envolvimento renal: A hipercalciúria é um achado comum nos pacientes com OI. Em 1991 Chines e col (20), estudando 17 meninas e 30 meninos, descreveram a presença de hipercalciúria com valores médios de 6.1 ± 0.3 mg/kg/24h em 36% dos pacientes com OI estudados por eles. Esses autores também observaram que as crianças com hipercalciúria apresentavam menor estatura, além de uma maior taxa de fraturas em relação às crianças normocalciúricas. Em 1995 Chines e col (21) após segmento de quatro anos das crianças com hipercalciúria descrita previamente (20), observaram que, apesar da hipercalciúria, os pacientes não apresentavam comprometimento da função renal.
     3. 4. Baixa estatura e envolvimento metabólico: Apesar da baixa estatura ser um traço marcante nos pacientes com OI, a deficiência do hormônio de crescimento (GH) é rara nesta patologia. Num estudo publicado por Marini e col não foi evidenciada deficiência de GH nos pacientes com OI (22).
Alguns pacientes podem apresentar um estado hiper metabólico que costuma se manifestar através de um maior grau de sudorese, e maior consumo de oxigênio (23).
Hipertermia maligna também tem sido descrita nesses pacientes, normalmente durante indução anestésica com barbitúricos, fentanil, pancurônico e óxido nítrico (24). No entanto, a etiologia deste estado hiper metabólico e da hipertemia é desconhecida (23, 24).
     3. 5. Envolvimento pulmonar: A hipoplasia pulmonar pode ser encontrada na OI tipo II comprometendo o padrão respiratório e contribuindo, com isso, para a gravidade da apresentação clínica desse tipo de OI (25). Recentemente, a obstrução de vias áreas superiores foi descrita em três pacientes com OI, dois dos quais necessitaram de traqueostomia (26).
   3. 6. Alterações do tecido conectivo e força muscular: Os pacientes com OI normalmente têm hiperelasticidade e frouxidão ligamentar, principalmente no sexo feminino, facilitando a luxação de úmero e rádio, que pode ser encontrada nesta patologia (27). Hansen e col (28) observaram que a pele dos pacientes com OI é mais fina e menos elástica do que a pele dos controles. Além disso, a fragilidade capilar pode ser encontrada nesses pacientes em decorrência do defeito do colágeno. A presença de fraqueza muscular é um achado comum nessa patologia, embora seja pouco estudada. Montpetit e col (29) demonstraram que a força de preensão aumentou nos pacientes com OI na forma grave após infusão de pamidronato.
    3. 7. Dentes: A DI é um dos sinais típicos da OI, mas sua gravidade não está relacionada com a gravidade do envolvimento do esqueleto. Caracteriza-se pelo comprometimento da dentina, que se apresenta irregular e com diminuição do número dos túbulos, o que confere o aspecto típico desta alteração (30). A primeira dentição costuma ser mais afetada do que a permanente. A má oclusão dentária pode estar presente em 60 a 80% dos pacientes com OI (31). Levando-se em consideração a presença ou não de DI podemos subdividir a OI tipo I e tipo IV em subtipo A quando a DI está presente ou subtipo B quando a DI está ausente.


4. Achados laboratoriais: Não há alterações laboratoriais típicas da OI que possam auxiliar no seu diagnóstico. Além disso, os marcadores do metabolismo ósseo, de uma maneira geral, são de difícil interpretação nas crianças com OI. O diagnóstico de certeza requer seqüenciamento do gene do COLIA ou estudos do colágeno secretado por fibroblastos obtidos de cultura de pele. Hipercalciúria, como descrito anteriormente, pode estar presente nesses pacientes, mas sem comprometimento da função renal (20, 21). Rauch e col (32) observaram que N-telopeptideo do colágeno tipo I (NTX) estava acima do percentil 50 em 25% dos pacientes com OI tipo I, e em 75% dos pacientes com OI tipo III. Em 1998 Lund e col (33) estudaram marcadores de formação (propeptídeo C-terminal do colágeno tipo I (PICP), propeptídeo N-terminal do colágeno tipo I (PINP), osteocalcina e fosfatase alcalina) e marcadores de reabsorção óssea (ICTP, hidroxipiridinolina, piridinolina (Pyr) e deoxipiridinolina (Dpyr)) em 78 pacientes com OI. Os autores notaram que o PICP e o PINP foram menores nas crianças e adultos com OI e que o ICTP, Pyr e Dpyr foram normais ou baixos nas formas leves, mas, esses mesmos marcadores estavam elevados em adultos com forma grave de OI. Cundy e col (34) estudaram concentração plasmática de P1NP, osteocalcina, FA óssea em 24 pacientes com OI tipo I, em 25 pacientes com outras causas de massa óssea baixa, e 38 controles pareados para sexo e idade, verificaram que a relação osteocalcina/P1NP foi maior nos pacientes com OI do que nos controles e nos pacientes com outras causas de baixa massa óssea. Os autores sugerem que a relação osteocalcina/P1NP possa ajudar no diagnóstico de indivíduos com OI tipo I.


5. Achados radiológicos: Apesar da OI ser conhecida como a doença dos ossos de cristal, não há achado radiológico patognomônico desta doença. A presença de osso wormiano pode ser vista em aproximadamente 60% dos pacientes com OI, no entanto, não é um achado exclusivo desta patologia. O osso wormiano corresponde a pontos de ossificação primária visto no Raio-X de crânio. Outro achado radiológico normalmente encontrado na OI tipo III é o aspecto pipoca (“popcorn”), geralmente presente nas epífises e metáfises dos ossos longos. Esse aspecto de pipoca “Popcorn” são calcificações que resultam na maturação e fragmentação desordenada na fise óssea, e sua presença indica distúrbio na ossificação endocondral que pode contribuir para o retardo do crescimento observado na OI (35). Além disso, uma porose difusa, afilamento e deformidade principalmente de ossos longos, pseudo-artrose e sinais de fraturas podem ser vistas ao Raio-X dos pacientes com OI.


6. Tratamento: Até algum tempo atrás, o tratamento da OI visava apenas o manejo das fraturas e correções cirúrgicas das deformidades. Poucos estudos envolvendo número pequeno de pacientes testaram terapias com vitamina C (36), fluoreto de sódio (37), magnésio (38) e esteróides anabólicos (39), todos sem comprovação de eficácia. O uso de calcitonina mostrou-se, inicialmente promissor (40), mas estes resultados não foram reprodutíveis (41), sendo o seu uso posteriormente abandonado. Com o surgimento de drogas anti-reabsortivas, como os bisfosfonatos, abriu-se uma nova era no tratamento destas crianças, tornando-se uma alternativa segura e eficaz para o tratamento da OI.
     6.1. Bisfosfonatos: Os bisfosfonatos (anteriormente chamados de bifosfonatos ou difosfonatos) são análogos estruturais sintéticos do pirofosfato, que contém um átomo de carbono ligado a dois resíduos de fosfato, formando o complexo fósforo-carbono-fósforo (P-C-P). Esse complexo (P-C-P) está ligado a duas cadeias laterais uma curta e outra longa (R1 e R2) que vão conferir as propriedades químicas e farmacocinéticas dos bisfosfonatos. O radical R1 é responsável pela afinidade dos bisfosfonatos aos cristais de hidroxiapatita na matriz óssea e o radical R2 confere maior ou menor capacidade de inibir o osteoclastos. A alta afinidade de ligação dos bisfosfonatos ao tecido ósseo pode afetar algumas propriedades biológicas desses compostos como sua captação e retenção pelo esqueleto, sua difusão para dentro do tecido ósseo, seu potencial de liberação de droga a partir de reabsorção do osso, sua reciclagem e nova reabsorção pela superfície óssea. Os bisfosfonatos foram desenvolvidos no século XIX, mas somente nos anos 60 seu uso, em doença ósseo-metabólica, foi investigado e nos anos 90 seu mecanismo de ação foi demonstrado.
     6.2. Mecanismo de ação: Os bisfosfonatos podem ser separados em dois grupos de acordo com seu mecanismo de ação: bisfosfonatos simples (não nitrogenados ou non-N-BP) e bisfosfonatos nitrogenados (N-BP). O primeiro grupo inclui o Etidronato, Clodronato e Tiludronato enquanto que no segundo grupo temos os bisfosfonatos mais recentemente desenvolvidos, como Pamidronato, Neridronato, Olpadronato, Alendronato, Ibandronato, Risedronato e Ácido Zoledrônico. O mecanismo de ação básico dos bisfosfonatos envolve uma diminuição do recrutamento e da atividade dos osteoclastos, levando a uma diminuição do turnover ósseo pela inibição da reabsorção óssea. Os bisfosfonatos do primeiro grupo (non-N-BP), após serem incorporados pelos osteoclastos durante a reabsorção óssea, são metabolizados no meio intracelular em análogos de ATP (que contém metileno) pela enzima “aminoacyl-tRNA synthetase”, levando ao acúmulo no citosol osteoclasto de metabólitos do tipo AppCp ( adenosine-[5`β- methylene] triphosphate. Estas substâncias induzem a morte celular provavelmente por inibir enzimas ATP dependentes, semelhante à enzima Adenosina nucleotídeo translocase (ANT), enzima que está envolvida na permeabilidade do poro mitocondrial. Além disso, a inibição da ANT pelo AppCp causa hiperpolarização da membrana mitocondrial interna que pode levar a sua ruptura e indução de apoptose celular (42, 43).  


 Os bisfosfonatos mais potentes pertencem ao segundo grupo, os quais contêm na sua cadeia lateral um grupo amino, que pode ser uma cadeia alquílica (por exemplo: alendronato e ibandronate) ou dentro de um anel heterocíclico (por exemplo: risedronato e zoledronato). Esse grupo de bisfosfonatos age através da inibição da farnesildifosfato sintase (FPP sintase), uma enzima do ciclo do Mevalonato. Ao inibir essa enzima, diminui a concentração celular do farnesildifosfato (FPP) e do geranilgeranildifosfato (GGPP) que são necessários para prenilação de pequenas GTPases (proteínas de ligação trifosfato guanosina), tais como Ras, Rho e Rab. Prenilação de proteínas é um processo que envolve a adição de um grupo prenil (isoprenoide) na porção carboxi-terminal da proteína alvo, levando a uma modificação pós transcripcional da proteína. A prenilação dessas proteínas é crucial na sinalização de proteínas que regulam uma variedade de processos celulares necessários para a função dos osteoclastos, incluindo arranjo do cito esqueleto, membrana, fluxo de vesículas intracelulares e sobrevivência da célula (44). Em 2006 Mönkkönen e col (45), estudando células da glia, macrófagos e osteoclastos tratados com ácido zoledrônico, sugeriram um novo mecanismo de ação dos bisfosfonatos nitrogenados (além do mecanismo clássico do ciclo do mevalonato). Esse novo mecanismo envolve a inibição da translocação mitocondrial ADP/ATP levando a apoptose de osteoclastos. Posteriormente, esse novo mecanismo de ação foi descrito por Mönkkönen e col (43), o qual estabelece que os N-BPs incluindo Ácido Zoledrônico, induz a formação de um novo tipo de análogo ATP, denominado a Appp1 (Triphosphoric acid 1- adenosin-5’-y1 ester3). A inibição do FPP pelo N-BPs pode levar ao acúmulo intracelular do substrato IPP (isopentanil profosfato), o qual é conjugado com AMP levando a produção de Appp1. Semelhante aos metabólitos tipo AppCp ( metabólitos da ação dos non-N-BPs) a Appp1 induz apoptose direta por bloquear a translocação mitocondrial do ADP/ATP. A potência dos bisfosfonatos aumenta ou diminui de acordo com sua capacidade de inibir o ciclo do Mevalonato. Dentre os vários bisfosfonatos nitrogenados testados, o ácido zoledrônico foi o mais potente em inibir a ação da FPP, seguido do risedronato, ibandronato, alendronato e pamidronato nesta ordem (44, 46, 47, 48).
   6.3. Absorção: Os bisfosfonatos podem ser de uso endovenoso ou oral. Apesar de o uso oral ser o mais rotineiramente utilizado no tratamento para osteoporose, o uso de bisfosfonato endovenoso tem crescido cada vez mais. Uma grande desvantagem do uso oral do bisfosfonatos é sua má absorção no trato gastrointestinal. Menos de 1% da dose oral administrada é absorvida. Além disso, essa absorção pode variar de individuo para indivíduo, bem como ser prejudicada pela presença de alimentação. A baixa absorção desses compostos é atribuída a sua elevada polaridade, o que impede seu transporte trans-celular pela barreira epitelial. Além disso, a própria baixa solubilidade dos sais metálicos complexos formados a partir dos bisfosfonatos no trato gastrointestinal, pode ser outra possível causa da má absorção (49). Esta alta polaridade e baixa lipossolubilidade, por outro lado, fazem dos bisfosfonatos drogas com baixa toxicidade, uma vez que não penetram pelas membranas lipossolúveis. Sua alta afinidade pela hidroxiapatita faz com que seja depositado no tecido ósseo mineralizado logo na primeira passagem, com clareamento plasmático rápido. Somente durante o processo de reabsorção óssea é captado ativamente pelos osteoclastos, desencadeando uma série de efeitos metabólicos intracelulares que culminam com a desorganização do cito esqueleto, redução de sua atividade e, finalmente, morte celular. Em adultos, este grupo de drogas tem sido usado no tratamento de osteoporose pós-menopausa, osteoporose induzida por glicocorticóides, doença de Paget e hipercalcemia associada à malignidade. Em crianças, seu uso tem sido demonstrado com sucesso e segurança em pequenos grupos, há cerca de 20 anos, incluindo condições mais diversas como: osteogenesis imperfecta (OI) (50, 51, 52), osteoporose pseudoglioma (OPPG) (53, 54), osteoporose juvenil idiopática (OJI) (55), displasia fibrosa óssea (síndrome de McCune Albright) (56, 57), osteoporose secundária à glicocorticóide ou imobilização prolongada (58), e na hipercalcemia associada à leucemia linfocítica aguda (59). 6.4. Efeitos adversos: Alguns efeitos colaterais relacionados aos bisfosfonatos têm sido descritos tanto na população adulta como na infantil. A febre é o efeito adverso mais comumente descrito no uso endovenoso, no entanto, a hipocalcemia (que costuma ser transitória e assintomática) tamém tem sido relatada na população infantil (55). Além disso, uveíte ante- rior, episclerite e conjuntivite transitória têm sido descritas com o uso endovenoso de bisfosfonatos (60). Mialgia transitória, leucopenia, linfopenia e distúrbios gastrointestinais podem ocorrer com o uso de bisfosfonatos (61). Outro efeito potencial do uso de bisfosfonato é o efeito tóxico renal. Em 1994 O’Sullivan e col descreveram a ocorrência de falência renal aguda com aumento de creatinina sérica em um paciente que fez uso inadvertido de altas doses de etidronato endovenoso (62). Mais recentemente, casos de nefrotoxicidade em pacientes que receberam alendronato (63, 64) pamidronato (65) e ácido zoledrônico (66) têm sido descritos. O mecanismo da nefrotoxicidade do N-BPs é desconhecido. Existem hipóteses de que o modo de ação dos N-BPs em inibir a FPP no ciclo do mevalonato pode também ser o responsável pela nefrotoxicidade (67, 68). Apesar da segurança do uso de bisfosfonatos na prática clínica, também tem sido descrita na literatura a ocorrência de osteonecrose de mandíbula (ONJ) em pacientes com câncer, tratados com bisfosfonatos endovenoso (69, 70), e com isso tem crescido a preocupação com a segurança do uso de bisfosfonatos oral, em pacientes com osteoporose. A principal apresentação clínica da ONJ é uma área óssea exposta em mandíbula, maxila ou palato. Aproximadamente 80% da ONJ envolvem lesão indolor, e 60% dos casos ocorrem após extração dentária ou cirurgia alveolar (71). A ONJ já havia sido descrita em literatura geralmente associada à irradiação de cabeça e pescoço, osteomielite e uso de glicocorticóides (70, 71, 72, 73). Em recente revisão de literatura, envolvendo uso de bisfosfonatos no tratamento de osteoporose a prevalência de ONJ foi relativamente baixa (74). Recentemente Brown e col (75) estudaram quarenta e dois pacientes pediátricos com osteoporose que receberam bisfosfonatos endovenoso por um tempo médio de 6.5 anos e foram avaliados clínica e radiologicamente para ONJ. Dos quarenta e dois pacientes, trinta e sete estavam recebendo pamidronato 1 mg/kg/dose (dose média acumulada 19.8 mg/kg) e ácido zoledrônico 0.05 mg/kg/dose (dose média acumulada 0.49 mg/kg), quatro tinham recebido somente ácido zoledrônico e apenas um recebeu pamidronato. Os autores não encontraram evidências de ONJ em nenhuma das crianças estudadas.
     6.5. Uso de bisfosfonatos na OI: O primeiro trabalho que mostra o uso de bisfosfonato em OI foi feito por Devogelaer col em 1987 (76). Os autores descrevem o uso de 3-amino-1hidroxipropilidene- 1,1bisfosfonato (ADP ou pamidronato) via oral, em uma criança de doze anos de idade portadora de OI. Nesse trabalho, os autores observaram evidências clínicas e radiológicas dos prováveis efeitos benéficos do bisfosfonato no tratamento da OI, além de descreverem a presença de estrias rádio-opacas na metáfise óssea, que correspondiam exatamente ao período de tratamento. Alguns meses depois, Huaux e col (77) confirmaram os achados de Devogelaer ao evidenciarem o aumento de densidade óssea em duas crianças portadoras de OI tratadas com ADP. Até o início dos anos 90, havia poucos trabalhos descrevendo o uso de bisfosfonato em crianças com OI. Em 1997, Willians e col (78) descreveram o uso de pamidronato endovenoso (15mg) em um menino com OI para tratamento de hipercalcemia aguda desenvolvida após episódio de fratura. Posteriormente os autores mantiveram neste paciente tratamento profilático com clodronato na dose de 520mg/ 2 vezes ao dia. Landsmeer-Beker e col (79) em 1997 descreveram o uso de Olpadronato por via oral na dose de 5mg /dia e 10mg/dia em três crianças portadoras de OI tipo III durante 5 a 7 anos. Os autores demonstraram diminuição do número de fraturas, tendência a restaurar o tamanho normal das vértebras e ausência de efeitos colaterais. Em 1998 Astron e Soderhall (80) relataram o uso endovenoso mensal de Pamidronato por 2 a 3 anos em três crianças portadoras de OI.


 Nesse trabalho, os autores demostraram aumento da densidade mineral óssea visto pela DXA, bem como diminuição do turnover ósseo demonstrado através dos marcadores ósseos. Um dos trabalhos envolvendo um maior número de participantes foi realizado por Glorieux e col em 1998 (81) que descreveram o uso de Pamidronato endovenoso na dose média de 6.8±1.1mg/kg/ano a cada 4 ou 6 meses durante o período de 1.3 a 5 anos, em um grupo de trinta crianças com idade entre 3 e 16 anos. Os autores demonstraram redução da FA e NTX, com aumento da BMD e diminuição da taxa de fraturas. Entre 2000 a 2007, vários trabalhos usando bisfosfonatos oral ou endovenoso, com dose e intervalo de uso variado, têm sido descritos na literatura. Alguns desses trabalhos estão resumidos na tabela 1. Os trabalhos enumerados de 1 a 8, e os de nº 11 e nº12 foram feitos com pamidronato endovenoso; o de nº9 foi realizado com neridronato e o trabalho de nº10 descreve a comparação entre alendronato via oral e pamidronato endovenoso.


 O ácido zoledrônico é um dos bisfosfonatos mais potentes e o seu uso está aprovado para metástases ósseas, hipercalcemia associada à malignidade, doença de Paget e, mais recentemente osteoporose (93). Em crianças, a descrição do uso do ácido zoledrônico tem sido feita por alguns autores envolvendo tratamento de doenças ósseas variadas (94, 95, 96) e leucemia mielomonocítica juvenil (96). Em 2004, Hogler e col (95) descreveram o uso de ácido zoledrônico na dose de 0.02-0.025mg/kg e 0.05mg/kg em um grupo de 34 crianças portadoras de patologia óssea como Síndrome de Mc-Cune Albright, Osteoporose induzida por esteróide, Doenças de Perthes e necrose avascular, onde o ácido zoledrônico mostrou ser seguro. Posteriormente Munns e col (96) observaram o uso de ácido zoledrônico na dose de 0.0125mg/kg em um grupo de crianças com patologias similares às descritas por Hogler, com bons resultados. O principal efeito colateral, observado com o uso de ácido zoledrônico, foi hipocalcemia. Em 2005, Shimada e col (97) descreveram o uso de ácido zoledrônico em uma criança de 3 anos de idade portadora de leucemia mielomonocítica juvenil. Esta criança recebeu ácido zoledrônico em doses crescentes de 2.5mg/m2 de superfície corporal na primeira infusão e posterior aumento da dose para 5mg/m2 de superfície corporal (7 dias após a primeira infusão) e dose de 6.25mg/m2 de superfície corporal (14 dias após a primeira infusão).


Nesse relato, a criança apresentou aumento das células brancas (leucócitos) após a terapia, hipocalcemia e hipofosfatemia assintomática, sem alterações da função renal ou sintomas flu-like. Recentemente Brown e col (75) descrevem o uso de bisfosfonatos (pamidronato e ácido zoledrônico) em um grupo de crianças com osteoporose, sendo que dos quarenta e dois pacientes estudados vinte e cinco eram pacientes com OI tipo I, quatro com OI tipo III, e seis com OI tipo IV. Nesse grupo o uso de ácido zoledrônico foi seguro, inclusive com relação à osteonecrose de mandíbula que não foi encontrada em nenhum dos pacientes.

 

 Fonte: http://vml029.epm.br/bitstream/handle/11600/24267/Publico-24267.pdf?sequence=1




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